夕陽(yáng)無限好
來惠愛養(yǎng)老
惠愛養(yǎng)老關(guān)愛老人問卷調(diào)查表
一〈自我認(rèn)識(shí)>
1.您對(duì)自己的哪個(gè)方面最關(guān)注？
a。外表b。健康c。穿著d。其他
2．您覺得您的性格屬于什么類型？
a.內(nèi)向b.外向c.外柔內(nèi)強(qiáng)d.外強(qiáng)內(nèi)弱
3．您經(jīng)常發(fā)脾氣嗎？
a.經(jīng)常b.不經(jīng)常c.很少
4．如果您生氣了，怎樣解除不好的情緒？
a.忍b.罵c.找人傾訴d.嘮叨
5．您覺得人生最重要的東西是什么？
a.健康b.金錢c.事業(yè)d.其他
6．您的一生中最幸福的時(shí)刻是什么時(shí)候？
7．您現(xiàn)在最大的困難是什么？
8．您的最擅長(zhǎng)的是什么？
9．您的最大愿望是什么？
二【心理健康】
1.您覺得每天都過得幸福嗎？a.幸福b.滿意現(xiàn)狀c.孤獨(dú)d.痛苦e.只要子女幸福就好__
2.您每天說話最多的對(duì)象是誰？
a.老伴b.子女c.朋友d.寵物e.醫(yī)生f.活動(dòng)組織的人g.身邊所有人h.其它___________
3．有什么好吃的或高興事，您愿與誰共享？
a.老伴b.子女c.親戚d.社區(qū)老人e.鄰居f.其它___________
4.與家人的關(guān)系如何？
a.很好b.還可以c.比較差d.很差__
5.您認(rèn)為在家中受到尊敬程度如何？
a.家人都非常尊敬我b.一般c.家中無法受到尊敬d.其它_______
6.子女不經(jīng)常跟您說話談心，您認(rèn)為
a.他們忙，沒時(shí)間b.有代溝，他們不理解老人c.以忙為借口，就是不關(guān)心老人d.與他們根本沒話說e.其它___________
7.對(duì)于您的兒女工作越來越忙，您覺得應(yīng)該怎樣幫助他們？
a.去養(yǎng)老院b.在家做些力所能及的事c.其他_______________
8.您認(rèn)為養(yǎng)老主要靠？
a.家人b.自己c.政府d.請(qǐng)保姆e.敬老院
f.社會(huì)福利院g.其它___________
10.在現(xiàn)在的生活中，您最需要什么樣的服務(wù)？
a.醫(yī)療服務(wù)b.心理咨詢服務(wù)c.娛樂服務(wù)d.其他____________
11.您覺得老年人最需要？
a.金錢b.兒女的愛c.社會(huì)關(guān)愛d.其他____________
12.您最需什么樣的人照顧？a.子女照顧b.保姆照顧c.夫妻間雙方的照顧d.其他___
13.您最大的愿望是什么？
a.子女常回家看看b.出去旅游c.生活條件提高d.其他___________
14.您認(rèn)為老年人有需要心理咨詢師嗎？
a.需要b.不需要c.無所謂___
15.您覺得社會(huì)對(duì)老年人的關(guān)注度怎樣？
a.很關(guān)心b.還可以c.不夠d.很差
三〈顧客的基本情況〉
1、被調(diào)查人情況
①您的年齡歲
②性別□男□女
③您的文化程度□小學(xué)□初中□高中□大學(xué)
④您有幾個(gè)孩子□無□有男個(gè)女個(gè)
⑤您從事職業(yè)□干部□職工□務(wù)工□務(wù)農(nóng)□經(jīng)商□辦企業(yè)□其它
2.您所在的城市（請(qǐng)?zhí)顚懰谑∈锌h等） 市區(qū)（縣） 街道（鎮(zhèn)） 社區(qū)（村）
3、您的居住狀況？
a.個(gè)人獨(dú)居b.與愛人一起居住c.與兒女一起居住d.與愛人和兒女一起居住e福利部門（如敬老院等）f.其他
4.你現(xiàn)在的生活由誰贍養(yǎng)?□過去積蓄□退休金□子女贍養(yǎng)□享受國(guó)家最低生活保障□親屬贍養(yǎng)□其他
5、您平常愛吃什么類型的食物？
a.肉類b.蔬菜類c.水果d.酒類e.其他__________
6.在飲食方面注重哪些
a.按照健康計(jì)劃分配b.按照個(gè)人喜好c.經(jīng)濟(jì)d.方便e.其他
7．您的睡眠狀況如何？
a.感覺較好b.晚間睡眠好c.晚間睡眠不好d.總睡不著f.睡眠時(shí)間總和超過十四個(gè)小時(shí)e.日間睡眠時(shí)間超過晚間
8.您一天內(nèi)從事的主要活動(dòng)？a.家務(wù)勞動(dòng)b.電視c.看書看報(bào)d.聽廣播e.到公園或廣場(chǎng)f.老年活動(dòng)室g.其他
9.平時(shí)參加戶外活動(dòng)嗎？
a.每天都參加b.偶爾參加c.不參加
10.喜歡參加哪些活動(dòng)？
a.公園散步b.晨練c.免費(fèi)講座d.老年活動(dòng)室e.心理咨詢服務(wù)活動(dòng)f.旅游g.其他
11.您能自理您的日常生活嗎？
a.完全能夠自理b.部分不能自理c.完全不能自理
12.您認(rèn)為人歲數(shù)大了，應(yīng)該怎么過？
a.享受晚年b.發(fā)揮余熱c.老有所學(xué)d.老有所養(yǎng)
長(zhǎng)春市惠愛養(yǎng)老服務(wù)公司
2022-11-11（初稿）
2023- 1 -29（再稿）
