1.導言：

髁突骨折是頜面部較常見的骨折類型之一，占下頜骨骨折的25%～35%。對于髁突骨折的調節(jié)，雖然在臨床上有很大爭議，但開放復位內固定仍是多數(shù)髁突骨折的調節(jié)方案，鈦板鈦釘是堅固內固定的金標準。然而，鈦合金材料本身可導致應力遮擋、放射阻擋，且需二次手術取出[2]，這些缺點激發(fā)了臨床調節(jié)對新材料的渴求。隨著科技的進步，以聚乳酸、聚乙醇酸為代表的可吸收材料進入臨床應用，克服了鈦合金材料的缺點。本研究回顧性分析可吸收釘板在下頜骨髁突骨折中的應用，探討可吸收釘板在髁突骨折調節(jié)中的適應證、操作難點及注意事項。

2.資料與方法

2012年7月至2018年6月，武漢大學口腔醫(yī)院口腔頜面創(chuàng)傷與顳下頜關節(jié)外科收治各類頜面部骨折患者1498例，其中髁突骨折547例。應用可吸收釘板固定的髁突骨折患者82例，其中男48例，女34例，男女比∶1;年齡～74歲，平均歲;合并面中份骨折34例，合并下頜骨骨折58例，單純髁突骨折25例;左側髁突骨折53例，右側髁突骨折53例，共計106側。在106側髁突骨折中，6側無明X移位，采取保守調節(jié);4側為粉碎性骨折，影響張口且無法復位固定，手術摘除骨折碎片;96側以可吸收釘板固定。

在106側中，髁突高位矢狀骨折46側，中位髁頸骨折26側，低位髁頸下骨折34側。髁突高位矢狀骨折及中位髁頸骨折均經耳屏前徑路復位;34側低位髁頸下骨折中，經耳屏前徑路復位13側，頜下徑路復位19側，頜后徑路復位1側，穿腮腺徑路復位1側。髁突高位矢狀骨折復位后以1～2枚可吸收長螺釘固定(圖1)[3]，采用的可吸收內固定系統(tǒng)為BioSorb(ConMed Linvatec，芬蘭)、Inion OTPS(Inion，芬蘭);規(guī)格：直徑2 mm，長度15～20 mm。中位髁頸骨折及低位髁頸下骨折多以2塊可吸收板固定(圖2)[3]，個別病例以1塊或3塊可吸收板固定，采用的可吸收內固定系統(tǒng)為BioSorb(ConMed Linvatec，芬蘭)、Grand Fix(Gunze，日本)、Inion OTPS(Inion，芬蘭);規(guī)格：直4孔板，孔徑 mm或2.5 mm，長度21～35 mm，螺釘直徑 mm或2.5 mm，長度7～10 mm?？晌蔗敯宓氖中g操作采用專用器械工具盒，并遵照廠家操作指引進行。

術后常規(guī)護理，適當張口訓練，必要時頜間牽引，流質飲食1個月，定期復診，持續(xù)隨訪，檢查張口度、開口型、咬合關系、面部對稱性、局部不適、并發(fā)癥等情況，3～6個月后復查X線片了解復位及骨折愈合果。

3.結果

82例髁突骨折患者，術后隨訪6個月至3年，平均年。所有患者術后未訴明X不適，面型基本對稱，面部肌肉運動正常，咬合對位良好，開口度～4.2 cm，平均(±)cm。3例患者開口型輕度偏斜，均為髁突高位骨折，其中2例為粉碎性骨折行骨折碎片摘除，1例為矢狀骨折，以可吸收螺釘固定后，創(chuàng)口感染，隨后行局部清創(chuàng)并取出髁突骨折片及可吸收螺釘，創(chuàng)口愈合良好。96側髁突骨折中，2例髁頸下骨折術后復查CT顯示輕度移位，但患者無功能障礙，持續(xù)觀察，未做特殊處理。其他患者未見明X排斥反應及并發(fā)癥。

4.討論

可吸收釘板是頜面部骨折行內固定的新型材料，其與鈦板鈦釘相比，無應力遮擋、放射阻擋，且無需二次手術取出，是頜面骨骨折開放復位內固定的選擇。然而，當前所應用的可吸收材料強度弱于鈦合金，操作技能難度大，限制了可吸收釘板的推廣應用。

長期以來，國內外不少學者均提出可吸收釘板僅能用于受力較小部位的新鮮骨折，如面中份骨折(尤其是顴骨顴弓骨折)、兒童骨折等[5-6]。下頜骨承受咬合力較大，下頜骨骨折(尤其是髁突骨折)能否應用可吸收材料固定，很多學者心存疑慮。隨著下頜骨骨折生物力學的研究、可吸收材料的進展，應用可吸收釘板固定下頜骨骨折的理論基礎、應用研究逐漸夯實。

通過生物力學研究顯示，雖然鈦合金比可吸收材料強度更高，但在滿足生理負荷的情況下，可吸收接骨板與普通小型鈦板在下頜骨骨折的內固定中可以同樣的果[7-8]。本研究同樣顯示，以可吸收釘板固定不同類型的髁突骨折，均可獲得理想穩(wěn)定的果，恢復患者的面型及功能。結合當前的文獻進展及本專題的其他研究，可吸收釘板適用于各類頜面部骨折，包括下頜骨骨折、髁突骨折。然而，同樣是基于材料強度的考慮，對于陳舊性、粉碎性、感染性、缺損性的頜骨骨折，應用可吸收材料需根據實際情況綜合考慮。

可吸收材料強度弱，對技術要求更高;不同的可吸收內固定系統(tǒng)，手術工具器械、操作步驟略有差異。這些特性無疑對主治醫(yī)生提出了更高的要求，主治醫(yī)生需在熟練掌握應用傳統(tǒng)鈦板鈦釘行堅固內固定的基礎上，充分了解可吸收材料的相關知識、遵從可吸收內固定系統(tǒng)的操作指引，逐步提高。

在可吸收釘板的操作指引中，要求鉆孔時與骨面完全垂直。對于髁突骨折來說，這是手術操作的難點，也是復位穩(wěn)定性的重要步驟。一般來說，無論是耳屏前、頜下、頜后或穿腮腺徑路，均難所有釘?shù)滥芡耆怪惫敲?。如應用鈦板鈦釘，適當偏斜仍可以滿足固位要求;如應用可吸收釘板，需加強手術技巧以滿足可吸收材料的操作要求。

頜后徑路及穿腮腺徑路是髁頸、髁頸下骨折的可選手術徑路[9]，對于可吸收材料的操作來說，因為切口本身的限制，這兩種手術徑路并不利于釘?shù)劳耆怪奔昂侠頂[放可吸收板的要求。我科慣用耳屏前徑路及頜下徑路行髁突骨折開放復位內固定，獲得了很好的療。

經耳屏前徑路復位固定髁頸、髁頸下骨折時，充分顯露骨折、松解骨塊，徹底清除骨折縫內的肉芽組織、血凝塊、骨折碎片等，試行復位骨折，在確認復位良好的情況下，選擇合適的接骨板和模板，一般不需要成形。如需成形，按照廠商要求操作即可。將模板根據需要擺放位置后，標記鉆孔的位置。先于髁突端標記的位置鉆孔攻絲，通常來說，只要切口顯露充分，均可釘?shù)琅c骨面垂直。隨后松開骨塊，將髁突端置于升支端的下方，于升支端標記的位置鉆孔、攻絲，此時需在下頜角區(qū)將升支向上推動或以持骨鉗夾持乙狀切跡將升支向上牽引，以釘?shù)琅c骨面垂直。接下來，將可吸收板固定在升支端，對位咬合關系，行頜間拴結，再次復位骨折，固定髁突端。完成固定后，拆除頜間拴結，檢查骨折復位情況及咬合關系。

經頜下徑路復位固定髁頸下骨折時，基本步驟與前相同，不同之處在于先行升支端鉆孔、攻絲，再將髁突端向下牽引后鉆孔、攻絲，接著先固定髁突端，再固定升支端。

本組病例中，絕大多數(shù)髁頸、髁頸下骨折均經耳屏前或頜下切口進行復位固定，均獲得了良好的復位固定性及療。有2例患者輕度移位，可能與過早承重及可吸收材料的強度較弱有關。

對于髁突高位矢狀骨折，以可吸收螺釘固定的操作步驟與鈦釘基本相同，但增加了攻絲的步驟，在此過程中，既要維持骨折復位的穩(wěn)定，又要小心謹慎攻絲，避免骨折移位或骨折片斷裂。螺釘?shù)拈L度在髁突矢狀骨折的固定中也極為重要，應用可吸收螺釘時，要求螺釘長度比釘?shù)篱L約1～2 mm，以固定的穩(wěn)定。特別要注意的是，當需修剪螺釘時，要用專用器械或以裂鉆、鋸片截斷，不得加熱螺釘，不得用剪刀或鉗子修剪，否則會導致螺紋破損影響就位，甚至導致材料內部裂隙，影響固位之后的穩(wěn)定性，造成骨折移位。

對于兒童髁突矢狀骨折，可吸收材料的降解過程是否影響髁突及下頜骨的發(fā)育，尚無相關研究證實，需持續(xù)隨訪并進一步研究。在臨床應用時，應告知患者及家屬相關可能的風險。

可吸收釘板作為新型的內固定材料，優(yōu)點顯而易見，缺點也很突出，主治醫(yī)生應充分了解其適應證、禁忌證、操作技巧、注意事項等，與患者客觀充分溝通后選擇應用。

5.結論

結論

可吸收釘板的適應證逐漸擴大，適合髁突高位矢狀骨折、中位髁頸骨折、低位髁頸下骨折。應用可吸收釘板固定髁突骨較鈦板鈦釘復雜，需熟練掌握合適的操作方法及注意事項。