1.導(dǎo)言：玻尿酸簡(jiǎn)介

玻尿酸，學(xué)名透明質(zhì)酸，英文名Hyaluronic Acid (簡(jiǎn)稱HA)，是天然形成的一種線性多糖化合物，其糖基成分含有D-葡糖醛酸和N-乙酰葡糖胺(見圖1)。它廣泛分布于哺乳動(dòng)物和人體內(nèi)的皮膚、玻璃體、房水、滑膜液、胎盤等結(jié)締組織的細(xì)胞外基質(zhì)中，沒有種族和組織特異性，因此，純玻尿酸是沒有免疫原性的。健康成人血液中的玻尿酸含量為10-100mmol/L，血清中的含量平均為30-44mg/L。

玻尿酸的生理學(xué)特性是由玻尿酸的大分子量和親水性決定的。它是貨源優(yōu)質(zhì)層細(xì)胞外基質(zhì)中分子量較大(5萬(wàn))及數(shù)量較多的糖胺多糖。玻尿酸中的雙糖單位由于表面呈負(fù)電荷，具有較為強(qiáng)的親水性，能夠結(jié)合大量的水分子，它有很強(qiáng)的保持水分的作用，能保持細(xì)胞間合適的濕潤(rùn)環(huán)境，是天然保濕因子。

人體中的玻尿酸主要存在于皮膚中，貨源優(yōu)質(zhì)的組成成分包括由富含玻尿酸的細(xì)胞外液中的膠原和彈力蛋白所構(gòu)成的基質(zhì)。皮膚中的玻尿酸可以幫助皮膚耐受壓力，保護(hù)皮下組織免受損傷。玻尿酸也具有潤(rùn)滑的作用，使得皮膚在骨骼和關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)適時(shí)地改變形狀和體積。

皮膚和體內(nèi)的內(nèi)源性玻尿酸的分布情況是不停變化的。隨著年齡的增長(zhǎng)，玻尿酸減少，相應(yīng)地玻尿酸結(jié)合水分子能力降低都會(huì)導(dǎo)致皮膚容積減少，產(chǎn)生皺紋以及皮膚干裂。

2.玻尿酸在醫(yī)療美容的應(yīng)用

1934美國(guó)哥倫比亞大學(xué)眼科教授Meyer首先從牛眼玻璃體中分離出來(lái)玻尿酸。由于玻尿酸具有高度水化、柔軟、生物相容性好等特點(diǎn)，其在臨床醫(yī)學(xué)中已得到廣泛應(yīng)用。眼科手術(shù)中應(yīng)用玻尿酸的歷史已超過(guò)20年。近年來(lái)，玻尿酸被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療美容和生活美容中，用于醫(yī)療美容的調(diào)節(jié)范圍包括去除皺紋、面部塑形、凹陷填充等。應(yīng)用于醫(yī)療美容的玻尿酸產(chǎn)品于2003年12月通過(guò)了美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)認(rèn)證，2008年12月通過(guò)了中國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局(SFDA)的認(rèn)證。

用于醫(yī)療美容的填充物應(yīng)該能在體內(nèi)維持相當(dāng)一段時(shí)間。而天然玻尿酸在組織內(nèi)的半衰期僅為1-2天，因此，單純玻尿酸并不適合應(yīng)用于軟組織填充。通過(guò)化學(xué)方法將玻尿酸分子相互交聯(lián)，可以得到一種大型分子。這種分子具有和玻尿酸相似的生物相容性，但不溶于水，因此注射后能夠在組織內(nèi)存留更長(zhǎng)的時(shí)間。由于它保留了玻尿酸高度親水的特性，它可以吸附許多水分子形成一種三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，即凝膠。玻尿酸凝膠的分子結(jié)構(gòu)依賴大量共價(jià)鍵維持，因此它是一種化學(xué)凝膠。

同時(shí)，因?yàn)槠鋬?nèi)含有大量的水分子(95%重量為水分子)，它也是一種水凝膠。玻尿酸凝膠注射入人體內(nèi)逐漸被代謝吸收，一次注射果一般能夠維持6-12個(gè)月，若追加補(bǔ)充注射，果可18個(gè)月。不同個(gè)體不同部位有所區(qū)別，如唇部吸收較快，一次注射果維持時(shí)間較短，需在6個(gè)月內(nèi)補(bǔ)充注射;鼻唇溝、口周皺紋、凹陷填充等一次注射能維持9-12個(gè)月。

另外，根據(jù)皮膚組織的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，生產(chǎn)商已生產(chǎn)出不同大小的凝膠顆粒以適應(yīng)于不同層次的組織結(jié)構(gòu)，使其較佳的填充果。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用的用于醫(yī)療美容的玻尿酸主要是進(jìn)口產(chǎn)品。

3.適應(yīng)人群和禁忌人群

1. 適應(yīng)人群

① 面部皺紋：額橫紋、魚尾紋、口周皺紋、眉間紋、鼻唇溝;

② 面部輪廓：豐面頰、隆頦、豐顳、豐額、隆鼻、鼻尖矯正;

③ 面部凹陷填充：痤瘡瘢痕和其他柔軟瘢痕;

④ 豐唇。

2. 禁忌人群

1) 應(yīng)該禁忌人群

① 曾經(jīng)對(duì)玻尿酸衍生物有嚴(yán)重反應(yīng)者;

② 有嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)史者和異物易過(guò)敏者;

③ 孕期或哺乳期女性 ;

④ 服用抗凝血藥期間 ;

⑤ 填充隆胸;

⑥ 植入筋肉、骨骼、肌腱、血管等。

2) 相對(duì)禁忌人群

① 瘢痕增生史或瘢痕疙瘩史;

② 調(diào)節(jié)區(qū)域存在活動(dòng)向炎癥者(痤瘡、皮疹等);

③ 活動(dòng)性疾病者如壞疽性膿皮病;

④ 術(shù)后72小時(shí)內(nèi)有重要社交活動(dòng)者(可能出現(xiàn)紅斑);

⑤ 有過(guò)高期望者。

4.各部位的應(yīng)用

1. 面部皺紋

1) 鼻唇溝

玻尿酸注射可明X改良鼻唇溝皺褶。許多受術(shù)者僅表現(xiàn)為中度的鼻唇溝皺褶，應(yīng)用一支成品制劑即可完成填充。對(duì)于較深的鼻唇溝皺褶，1次注射不能明X改良果，可在2-4周后再次注射調(diào)節(jié)。如果鼻唇溝皺褶不明X，少量注射即可帶來(lái)明X改良，剩余的玻尿酸可用于調(diào)節(jié)其他面部輕度皺紋。玻尿酸在鼻唇溝注射時(shí)，多數(shù)受術(shù)者無(wú)需任何形式的麻醉，少數(shù)疼痛耐受力弱者可進(jìn)行術(shù)區(qū)周圍的浸潤(rùn)麻醉。

玻尿酸注射去鼻唇溝術(shù)后較常見的不良反應(yīng)是皮膚青紫和腫脹，通常在5-7天后消退。由于面動(dòng)脈行于鼻唇溝深面，注射可能導(dǎo)致血管栓塞，但此并發(fā)癥較為罕見。

2) 眉間紋

眉間靜力性皺紋應(yīng)用玻尿酸填充果較好。眉間紋明X者可首先應(yīng)用肉毒毒素注射調(diào)節(jié)，以消除動(dòng)力性皺紋、改良靜力性皺紋。殘留皺紋可再用玻尿酸注射填充。眉間紋的注射一般僅需少量玻尿酸，剩余的玻尿酸可用于調(diào)節(jié)其他面部輕度皺紋。大多數(shù)受術(shù)者僅需表面麻醉即可耐受眉間紋注射。

眉間注射較讓人擔(dān)心的并發(fā)癥是血管栓塞所致的局部組織壞死，但較為少見。

3) 口周皺紋

口周皺紋可通過(guò)玻尿酸注射進(jìn)行改良。多數(shù)需1-2支玻尿酸成品制劑。注射接近紅唇部位時(shí)，常能感到明X疼痛，故部分受術(shù)者可能需局部浸潤(rùn)麻醉。

唇周的注射調(diào)節(jié)常能導(dǎo)致術(shù)后明X腫脹和皮膚瘀斑。在醫(yī)生指導(dǎo)下術(shù)后立即冷敷有助于減輕此癥狀。

2. 面部輪廓塑形

玻尿酸注射可用于矯正面頰部和顳部等凹陷，也可用于豐額、隆頦和輕度低鼻的塑形。面部輪廓塑形時(shí)需深層次的注射，常見的注射層次為貨源優(yōu)質(zhì)深層或貨源優(yōu)質(zhì)和皮下交界處。為理想果，注射用量較大，一般需數(shù)支成品制劑。通常需進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉。